7 Ingrediënten voor samenwerken in de regio. Netwerkzorg in de regio Mooi Maasvallei

Op jaarbasis 11.000 minder opnamedagen in het ziekenhuis. 30 Procent minder onverwacht lange opnames in het ziekenhuis. 10 Regionale intramurale bedden minder nodig voor de GGZ. Op de SEH worden 400 opnames voorkomen. En dit met een ziekteverzuim van slechts 4,2 %. Dit is in regio Mooi Maasvallei het resultaat van samenwerken in  netwerken, over de domeinen heen. Motor erachter en groot pleitbezorger van netwerksamenwerking is Pauline Terwijn, voorzitter Raad van Bestuur van Pantein. Wat zijn volgens haar de ingrediënten voor goede netwerksamenwerking in de regio? Hoe krijgen zij het voor elkaar om als eerste in de Nederland een integraal regioplan gereed te hebben met alle aandacht voor passende zorg volgens het IZA?

1. Zorg thuis

Alles wat in het IZA staat zijn wij al lange tijd aan het doen. We weten welke tsunami aan zorgvraag er aankomt en hoe groot het arbeidsprobleem is. We hebben een heel duidelijke visie en route:

• alles wat je thuis kunt doen, moet je thuis doen
• doe alles om zorg te voorkomen

Deze twee uitgangpunten zijn leidend bij al ons handelen. Niet alleen voor alle zorgpartners in de regio, maar ook voor de gemeenten, welzijnsorganisatie, en zelfs voor scholen en werkgevers in de regio Mooi Maasvallei. Wij denken volgens de lijn van de inwoners: van de geboorte van een gezonde baby met gezonde ouders tot ‘gezond’ sterven en alles wat daar tussenin zit. We denken in termen van de ‘journey of life’ en niet van een ‘patient-journey’. De insteek is samen bij te dragen aan een vitale bevolking. En als mensen zorg nodig hebben moet dat rondom die inwoner georganiseerd zijn, in een netwerk, over de domeinen heen. Het gaat immers om alle inwoners van alle leeftijden -baby’s, jongeren, dertigers en veertigers, ouderen- zij hebben allen verschillende rollen, als werknemer, opvoeder of mantelzorger. Alle discussies over die verschillende aspecten kún je niet los van elkaar zien, wij plaatsen het altijd in het geheel. Vanuit dit netwerk-gedachte-raamwerk en deze netwerkstructuur ondernemen we talloze acties.

2. Transitie en beweging, maak connecties tussen de domeinen

Het is een transitie die we aan het maken zijn. Kenmerkend voor een transitie is dat je voor ogen hebt wat je wilt bereiken en dat je vandaag al in die richting gaat werken. Daarom werken we ook niet in projecten, want zo’n structuur beperkt je handelen.
We schaken op veel borden tegelijk, het gaat juist om de interactie tussen die borden – dáár ontstaat de beweging. Voor de buitenwereld kan dit vaag klinken en niet goed te grijpen, maar dit is precies wat er in een transitie, in een beweging gebeurt. Het gaat om het maken van de connecties op verschillende niveaus en tussen verschillende domeinen, die er eerder niet waren.
Het helpt natuurlijk dat bij ons het ziekenhuis, de verpleeghuizen en de thuiszorg georganiseerd zijn in één zorggroep.

3. Actie simultaan in alle domeinen

Dit is een transitie, dus daar handel ik als bestuurder naar. Eigenlijk doe ik maar twee dingen:

Medewerkers het perspectief meegeven
Als bestuurder probeer ik alle mensen dit perspectief mee te geven, namelijk: alles wat je thuis kunt doen, moet je thuis doen, doe alles om zorg te voorkomen en zoek de verbinding. Medewerkers vertalen dit in “hé, ik mag samenwerken met anderen!”. Doordat ik dit vertel voelen zij zich gelegitimeerd om samenwerking en oplossingen te zoeken buiten het eigen werkterrein.

Actie inzetten op alle domeinen
Als bestuurder probeer ik op al die domeinen acties in te zetten. Dat lijkt ingewikkeld, maar het is in feite heel simpel zolang je maar voor ogen hebt wat we willen, namelijk 1) zorg thuis organiseren waar het kan en 2) zorg voorkomen 3) het netwerk zo aaneengesloten organiseren dat iemand zo snel mogelijk weer naar huis kan.

4. Medewerkers voelen zich gesteund en gelegitimeerd om buiten de lijn te handelen

Medewerkers voelen zich gesteund om oplossingen ook buiten hun eigen werkterrein te zoeken doordat ze getraind worden in de methode Blikveld.

Deze methode hebben we nu in veel situaties toegepast met als resultaat: problemen worden opgelost zonder dat iemand naar allemaal verschillende lokketten moet. Een probleem wordt via één punt gesignaleerd en meteen daarachter worden de goede mensen ingezet. We merken dat deze aanpak effect heeft: voorheen beoordeelden inwoners hun welzijn met een 4, nu is dat meer dan een 7.

Twee voorbeelden:

• Een werkende moeder met kinderen moet elke dag haar dochtertje naar school brengen waardoor ze te laat op haar werk komt, gedoe krijgt met haar werkgever, thuis steeds meer in de stress raakt en met onverklaarde buikpijnklachten naar de huisarts gaat. In deze situatie is de Blikveld methode toegepast. Wat bleek? Het dochtertje kon niet fietsen en had ook geen fiets. De wijkverpleging heeft een fiets gekocht, heeft het meisje leren fietsen, het meisje kan nu zelf naar school, de moeder kan op tijd naar haar werk en haar buikpijnklachten zijn verdwenen. In dit geval heeft de wijkverpleging samen met welzijn voor de oplossing gezorgd.
• Een sociaal maatschappelijk werker had na een seintje van de huisarts een afspraak bij een meneer thuis. Hij bleek totaal vereenzaamd en verwaarloosd met een alcoholprobleem. Niemand kwam meer bij hem thuis. Zij heeft de wijkverpleging ingeschakeld en vrijwilligers geregeld om het hele huis leeg te halen en schoon te maken. Ze heeft met de meneer doorgesproken wat hij zelf kon doen en ze heeft contact gelegd met zijn vrienden. Een jaar later ging het goed met hem, hij was van de alcohol af en zijn vrienden kwamen weer langs.

Wat maakt dat deze sociaal maatschappelijk werker zich in staat voelde om dit te doen?

Omdat zij connectie heeft met de huisarts, de huisarts was de enige persoon waar die meneer nog kwam. De huisarts kent de maatschappelijk werkers, dus die kan direct een link leggen en de meneer bewegen daarheen te gaan. De maatschappelijk werkster kent de wijkverpleging, dus die kan vragen ‘wil je even langsgaan’? De maatschappelijk werkster komt zelf uit de regio, dus zij kent genoeg vrijwilligers die ze kan mobiliseren om te helpen. De maatschappelijk werker voelde zich dus gesteund in het hele netwerk van collega’s waarbij de collega’s zeggen “jee, wat fijn dat je dit gedaan hebt, wat hebben we dit goed opgelost”.

Hoe krijg je medewerkers tot zo’n zelfde ingesteldheid?

Om te beginnen door veel dingen gezamenlijk te doen. Dat begint bij besturen die gezamenlijk zeggen ’hier staan wij voor’. Je móet als bestuur richting geven. In alle missies en visies van alle organisaties in onze regio, inclusief die van de gemeenten, staat overal Mooi Maasvallei genoemd als te volgen richting.
Op de tweede plaats door medewerkers met elkaar connectie te laten maken en ze ondersteuning mee te geven. Als organisaties faciliteren we die ontmoetingen en we geven ze de Blikveld methode mee.
En wat blijkt? Zet mensen bij elkaar, laat ze kennis maken, geef ze de 3 vragen mee, doe het in een gezellige setting en dan gaat het vanzelf. Je hoeft echt niet veel meer te doen dan dat.

5. Zorg op de juiste plek

We hebben het netwerk zo aaneengesloten georganiseerd dat iemand zo snel mogelijk op de goede plek zorg krijgt, uitgaande van zorg thuis.

Doordat we weten wie de kwetsbare ouderen zijn, kunnen we snel interveniëren wanneer het slechter met iemand gaat. We weten dat die oudere in het ziekenhuis vaak niet krijgt wat hij of zij eigenlijk nodig heeft. Daarvoor hebben we -naast een tijdelijk ELV bed- de herstelkliniek. De behandeling is daar gericht op het totaal van aandoeningen en niet één aandoening. Daarom is ook de specialist ouderengeneeskunde de coördinator van de behandeling en niet een geriater. De SO is gespecialiseerd in de interactie van de verschillende ziekten. De SO haalt de cardioloog erbij, de neuroloog of de klinisch geriater, de SO combineert de observaties van de specialisten en stelt het plan op, inclusief de manier waarop iemand weer beter functionerend naar huis terug kan, in nauw overleg met de wijkverpleging en de huisarts. De wijkverpleging haalt de patiënt op en neemt hem of haar weer mee naar huis. Er is dus altijd een warme overdracht.

Hoe we dit financieren? De verzekeraars van de ziekenhuizen hebben natuurlijk interesse in de herstelkliniek, maar de verzekeraars van de care hebben dat niet. Voor het regionale transferbureau is geen financiering. Voor de herstelkliniek zijn nog geen passende tarieven, voor de specialistische thuiszorg is geen geld. Terwijl onze organisatie van de zorg regionaal, over de domeinen heen, als een huis staat. We zijn in gesprek met de zorgverzekeraars.

6. Natuurlijke samenhang en menselijke maat

Mensen zijn erop ingericht om verbinding te maken, mensen zijn geen individualisten. Dat geldt voor inwoners van de stad net zo goed als voor inwoners van een dorp in de provincie. Dat geldt voor zorgmedewerkers en gemeenteambtenaren net zo goed als voor dokters en medewerkers van de woningcoöperatie. Dit proces van verbinding maken ondersteunen we.
Huisartsen hebben voor een groot deel te maken met sociale problematiek. Een huisarts kan een patiënt voorstellen om aan te sluiten bij een Voorzorgcirkel waarbij hij of zij steun krijgt in de eigen omgeving. Dit scheelt huisartsen en zorgmedewerkers tijd die ze op een andere manier kunnen inzetten.

Medisch specialisten

Onze medisch specialisten kiezen bewust voor een regionaal ziekenhuis. Ze zijn erop gericht dat hun patiënten hun eigen leven kunnen leven en ze denken vanuit de brede context: wat kan de huisarts doen, wat kan de wijkverpleging doen. Alle dokters kennen elkaar en die samenhang is nodig om goede zorg te kunnen geven. De medisch specialisten lopen bij elkaar binnen, zij kennen ook de huisartsen persoonlijk waardoor even elkaar bellen makkelijk gaat. Het is in feite één grote medische groep die elkaar vertrouwt.
Dat vertrouwen is belangrijk voor een goed advies aan patiënten. Voor huisartsen kan het handig zijn als de medisch specialist even meekijkt. Omdat de huisarts de specialist persoonlijk kent, en omdat onze medisch specialisten ‘telefoontijd’ hebben ingeroosterd voor de huisartsen en dús ook opnemen, kan de medisch specialist meedenken en hoeft de patiënt niet worden doorverwezen naar het ziekenhuis. Onze 60 huisartsen en meer dan 100 medisch specialisten regelen dat onderling omdat ze het voordeel ervan zien voor de patiënt.

Inwoners

In onze regio wonen 140.000 mensen. We kijken primair hoe onze inwoners zich bewegen en wat de natuurlijke grenzen van hun sociale beweging is. In ons gebied van het Land van Cuijk en Noord Limburg komen patiënten niet over de Middenpeelweg heen, dat is een heel natuurlijke grens. In de organisatie van je netwerkzorg moet je goed kijken naar de logische samenhang. Dat is ook belangrijk voor je medewerkers. Wat is hún logische samenhang van samenleven en samenwerken. De natuurlijke samenhang en mobiliteit zijn het uitgangspunt.

7. Rol als bestuurder

Mensen zijn erop ingericht om verbinding te maken. Mijn functie als bestuurder is het ondersteunen en faciliteren van het leggen van die verbindingen. Misschien moet je dat in een stedelijke omgeving op een wat andere manier organiseren dan in de provincie, maar de uitgangspunten blijven hetzelfde.
Het gaat allemaal om de menselijke maat rondom het ziekenhuis. Dit vraagt dan ook om regie vanuit het ziekenhuis. Vanuit het ziekenhuis is de link naar thuiszorg en de huisartsen nodig. Het gaat om de wijze van verbinden. Als bestuurder werk ik in 3 lagen:

• Als bestuurder van de zorggroep Pantein
• Als voorzitter van de steungroep waarin de bestuurder van alle zorgorganisaties, welzijn, gemeenten, zorgverzekeraar en NZa plannen maken voor regionale zorgnetwerken en de voortgang monitoren
• Als voorzitter van het platform Mooi Maasvallei waar alle leden van de steungroep inzitten, aangevuld met werkgevers en scholen. Zij fungeert als een inspiratieplatform en ziet toe op de voortgang van de verbindingen en uitkomsten voor inwoners.

De verbinding in de drie lagen is best handig. Mijn rol is uitsluitend faciliterend , ondersteunend, waarderend, verbindend en richting gevend.
Mijn rol is het verbinden van mensen en het vasthouden en uitdragen van die richting en dat continu volhouden. Per dag zijn er wel tien dingen die me daar van af kunnen leiden. “Doe toch maar niet, het is te ingewikkeld, de verzekeraars willen niet, de overheid ziet het anders”, noem maar op. Er zijn elke dag genoeg redenen om het niet te doen. Het is mijn rol om de overtuiging met anderen te delen dat deze richting de toekomst is. Als ik bedenk dat ik hier een inwoner ben en iets nodig heb, dan zou ik willen dat het op deze manier om mij heen georganiseerd is.