Meer leren van calamiteiten door ziekenhuisoverstijgende analyse
Wat zijn de oorzaken van calamiteiten in ziekenhuizen? Zijn hier patronen in te ontdekken? In samenwerking met de 28 SAZ ziekenhuizen heeft het Nivel het afgelopen jaar een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteitenrapportages uitgevoerd. Met de inzichten die het rapport hierover biedt, kunnen we verbetermogelijkheden formuleren, zodat de ziekenhuiszorg nog veiliger wordt.
Dankzij de transparantie van de SAZ ziekenhuizen en de onderlinge samenwerking om van elkaar te willen blijven leren heeft het onderzoek plaats kunnen vinden. De 28 regionale SAZ-ziekenhuizen deelden een selectie van hun calamiteitenrapportages, met als doel gezamenlijk te leren van wat eerder is ‘misgegaan’. De analyse richtte zich op vier specifieke thema’s:
- diagnostiek op de spoedeisende hulp
- medische technologie
- antistollingszorg
- de vitaal bedreigde patiënt.
Over deze thema’s verzamelde Nivel calamiteitenrapportages van de SAZ ziekenhuizen. Nivel analyseerde deze systematisch, met een speciaal hiervoor ontwikkelde generieke analysemethode. Hiermee kon Nivel belangrijke kenmerken en oorzakenpatronen van calamiteiten die in meerdere ziekenhuizen spelen in kaart brengen. Deze inzichten vormden vervolgens de input voor het gezamenlijk nadenken over adequate verbetermogelijkheden, om toekomstige calamiteiten te voorkomen.
Ontwikkelen generieke analysemethode
Het innovatieve van deze analysemethode zit hem in het feit dat Nivel belangrijke aspecten van bestaande calamiteitenonderzoeksmethoden hebben samengebracht. Daarnaast focust de methode niet alleen op het handelen van de zorgverlener. Door in de analyse gebruik te maken van veiligheidsergonomie, werden alle onderdelen van het zorgproces geëvalueerd: de betrokken personen, uitgevoerde taken, toegepaste technologie, organisatorische factoren, en interne en externe omgeving. Zo kon Nivel oorzaken en meespelende factoren bij calamiteiten in de volle breedte in kaart brengen.
Gezamenlijk aanpakken verbetermogelijkheden
Aan de hand van de overstijgende analyse, zijn een aantal verbetermogelijkheden opgesteld, die de SAZ ziekenhuizen gezamenlijk gaan oppakken. De resultaten bieden mogelijkheden om het onderzoek een vervolg te geven. Zo is de bereidheid bij de deelnemende ziekenhuizen groot om periodiek een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten uit te blijven voeren. Daarnaast vinden zij het belangrijk om van elkaar te blijven leren en vervolgonderzoek te doen naar terugkerende thema’s die bij calamiteiten een rol blijken te spelen. Te denken valt aan: de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die via de spoedeisende hulp in het ziekenhuis terechtkomen, kritische overdrachtsmomenten waar meerdere zorgverleners bij betrokken zijn en de gebruiksvriendelijkheid van elektronische patiëntendossiers. De resultaten en aanbevelingen uit dit onderzoek zijn niet alleen relevant voor de deelnemende ziekenhuizen, maar ook voor andere ziekenhuizen.
Over het onderzoek
Het onderzoek bestond uit een combinatie van deskresearch, de analyse van calamiteitenrapportages en het houden van verschillende discussiebijeenkomsten met experts. Dit onderzoek maakt deel uit van de Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022, die wordt gesubsidieerd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en wordt uitgevoerd door het Nivel en het Amsterdam Public Health research institute van Amsterdam UMC. In deze monitor wordt de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen onderzocht. Daarnaast wordt beoogd de patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen verder te verbeteren door middel van verdiepingsstudies, zoals deze.