Samen leren 28 SAZ ziekenhuizen van hun calamiteitenonderzoeken
De regionale ziekenhuizen van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) hebben, in aanvulling op hun eigen calamiteitencommissie, in gezamenlijkheid een centrale calamiteitencommissie opgericht. In 2019 gaan de 28 ziekenhuizen starten met een grootschalige gezamenlijke calamiteitenanalyse. Daarnaast kunnen ziekenhuizen voor hun eigen calamiteitenonderzoeken gebruik maken van een pool van experts. Het is uniek dat een groep van 28 ziekenhuizen de handen op deze manier ineen slaan.
Leren van fouten én goede voorbeelden
SAZ bestuursvoorzitter Bert Kleinlugtenbeld is blij met de transparantie van de ziekenhuizen. “Het feit dat alle 28 ziekenhuizen meedoen laat zien dat we als SAZ ziekenhuizen van elkaar willen leren en steeds willen blijven verbeteren. Dat getuigt van een grote drive om altijd de beste kwaliteit van zorg te bieden”. De SAZ Calamiteitencommissie heeft concrete afspraken gemaakt over de aanpak van de commissie en samen een rapportageformat ontwikkeld tijdens de eerste bijeenkomst eind november. Alle 28 deelnemende regionale SAZ ziekenhuizen delen hun calamiteiten vanaf nu elk kwartaal met elkaar. De commissie classificeert en analyseert de informatie vervolgens en rapporteert de belangrijkste uitkomsten aan de 28 ziekenhuizen. Alles uiteraard met volledige inachtneming van de informatieveiligheid, privacy en de juridische voorwaarden.
De ziekenhuizen willen niet alleen leren van ongewenste uitkomsten op landelijk niveau, juist ook de goede voorbeelden vinden zij interessant. Het aantal fouten dat ziekenhuizen maken is zeer gering, afgezet tegen wat we allemaal doen in ziekenhuizen. Als we alleen blijven focussen op wat er fout gaat en op basis daarvan nieuwe processen en procedures aanbrengen, kan het zo zijn dat er veranderingen komen in processen die juist wel goed waren. Volgens principes van Patiënt Safety II is het belangrijk zicht te houden op bijna identieke handelingen die juist allemaal goed gaan. Dat zal de mindset voor de toekomst worden.
Pool van experts
Ook biedt de SAZ haar leden een pool van calamiteitenexperts waar de ziekenhuizen desgewenst gebruik van kunnen maken. 20 experts met verschillende specialisaties zetten hiermee hun expertise ook buiten hun eigen ziekenhuis in, om zo als SAZ ziekenhuizen samen continu te leren en te verbeteren.
Voorzitter van de SAZ Calamiteitencommissie en traumachirurg van het Elkerliek Ziekenhuis Christiaan de Groot ziet veel meerwaarde in de inzet van experts uit de pool. “Een calamiteit kan grote impact hebben op zowel de betreffende afdeling als op de interne onderzoekers. In sommige gevallen kan advies van buitenaf heel waardevol zijn. Zo kan ontbrekende expertise in huis worden gehaald of kan het kijken naar een beladen incident vanuit een nieuwe invalshoek veel opbrengen”.
De SAZ verwacht een grootschalig leereffect en hoopt met de centrale calamiteitencommissie op een positieve manier bij te dragen aan een nog veiliger ziekenhuisklimaat.